ASSOCIATION SPORTIVE DE VILLEFONTAINE-SECTION MONTAGNE

22 rue du Passou 38090 VAULX-MILIEU
e-mail : contact@asvf-montagne.fr
Club affilié à la Fédération Française des Clubs Alpins et de Montagne et à la FFH
Agrément sport DDJS n°10/75-38S142- SIRET (ASVF) 325 919 595 00034

Inscription 2026 - 2027

Références de la personne inscrite

Civilité

Nom

Prénom

Adresse

Code Postal

Ville

Date de naissance

Ville de naissance

Téléphone fixe

Téléphone portable

Pratique des activités souhaitées (Purement statistiques)

Randonnée pédestre

Raquettes à neige

Ski de montagne

Alpinisme

Escalade

Carte ASVF Omnisport

Je possède une carte ASVF

Oui, numéro :

Non

Licence FFCAM

Je suis déjà licencié·e FFCAM pour cette saison

Oui, numéro :

Non

Mon conjoint ou parent est déjà licencié·e FFCAM

Oui, numéro :

Non

Détail des cotisations

Groupe

Avec SAE

Prix de l'inscription

€

Vous pouvez envoyer un chèque à l'ordre de l'ASVF Montagne, à l'adresse indiquée en haut de ce bulletin.
Ou effectuer un virement en demandant le RIB à l'adresse contact@asvf-montagne.fr.
Merci d'indiquer le nom et le prénom de la personne inscrite dans la référence ou le commentaire du virement.

Certificat médical

Un certificat médical est demandé pour toute nouvelle inscription. Une attestation de santé sera demandée pour proroger d'année en année la validité du certificat médical dans la limite de 5 saisons consécutives.

Certificat médical

Compétition

Loisir

Je certifie avoir fourni un certificat médical de non-contrindication aux sports statutaires de la fédération établi par le docteur le et avoir pris connaissance des précautions et restrictions éventuelles des pratiques.

Vous avez transmis un certificat médical l'an dernier. Le questionnaire de santé que le club va vous remettre est à compléter chez vous. Si toutes vos réponses sont négatives, l'attestation ci-dessous est à compléter, si l’une des réponses est positive, vous devez fournir un nouveau certificat médical et compléter ci-dessus.

Attestation de santé Je soussigné·e atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.

Pour les mineurs Je soussigné·e en ma qualité de représentant légal de qu'iel a renseigné le questionnaire de santé QS- SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.

Données personnelles

Nous avons besoin de recueillir les informations du présent formulaire pour la gestion administrative de votre licence sportive. Elles sont destinées aux gestionnaires de la FFCAM, aux personnes habilitées de votre club, aux prestataires (informatique, routage, assurance) et leurs éventuels sous-traitants, et éventuellement aux partenaires de la FFCAM sauf opposition de votre part.

J'accepte que les informations recueillies soient enregistrées dans le fichier informatisé de la FFCAM

Je souhaite recevoir des informations des partenaires FFCAM

J'autorise le responsable du club à publier des images me concernant, prises lors des activités sur le site internet et les réseaux sociaux de l'ASVF et documents à diffusion interne au club.
Il s'agit principalement de photos de groupe, aucune image de portrait ne sera diffusée.

J'accepte de recevoir par mail toute l'actualité sur des activités du club en général
Pour l'école d'escalade, l'inscription est obligatoire afin de vous tenir informé des événements liés au groupe de votre enfant

J'accepte le règlement interieur
Disponible sur notre site internet : https://asvf-montagne.fr/le-club/

Conformément à la loi informatique et libertés vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données en nous contactant.

Fait à
Le.

Signature (Pour les mineurs, représentant légal)
Lu et approuvé

Sur téléphone, si la page bouge pendant la signature, tapez sur l'écran sans relâcher, attendez une petite seconde et commencez votre signature. Réappliquez la méthode à chaque fois que le doigt quitte l'écran et retape dessus.

Vous pouvez enregistrer cette page dans un fichier pdf après l'avoir remplie et nous faire parvenir le pdf par mail.
Dans les paramètres d'impression, pensez à décocher l'option "imprimer les en-têtes et pieds de page" et à cocher "imprimer les arrières-plans".